安全飛行一億小時(shí)的背后

1931年，飛機(jī)渦輪機(jī)的發(fā)明者帕布斯·海恩提出了一個(gè)關(guān)于飛機(jī)安全的法則：每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患，后被稱為“海恩法則”。

九十多年過去，29、300和1000這三個(gè)數(shù)字在不同的國(guó)家有了更為適用的版本。但“海恩法則”的理念不變：任何一起航空事故的背后，都是各種因素累積到一定程度的必然結(jié)果；同時(shí)，在飛行量日漸累積的過程中，事故發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)逐步壘高。

根據(jù)國(guó)際航空運(yùn)輸協(xié)會(huì)（IATA）今年發(fā)布的《2021年全球航空運(yùn)輸安全報(bào)告》，過去五年來，平均每81萬次飛行就會(huì)發(fā)生一起事故，平均每年發(fā)生44.2起事故、死亡207人。平均致命風(fēng)險(xiǎn)為0.14，意味著一名旅客如果平均每天搭乘一次航班，歷時(shí)6134.4年才可能遭遇一起事故。

而在我國(guó)，民航以“飛行事故征候萬時(shí)率”作為重要的事故預(yù)警指標(biāo)。飛行事故征候是指在航空器運(yùn)行階段或在機(jī)場(chǎng)活動(dòng)區(qū)內(nèi)發(fā)生的與航空器有關(guān)的、未構(gòu)成事故但影響或可能影響安全的事件，而飛行事故征候萬時(shí)率則是每飛行一萬小時(shí)發(fā)生事故征候的次數(shù)。

根據(jù)中國(guó)民用航空局每年發(fā)布的數(shù)據(jù)，過去10年來，我國(guó)運(yùn)輸航空征候萬時(shí)率呈波動(dòng)變化，其中2016年征候萬時(shí)率0.5215為最高，而嚴(yán)重征候萬時(shí)率則持續(xù)下降，都被控制在年度安全指標(biāo)內(nèi)。

截至2022年2月19日，中國(guó)民航運(yùn)輸航空持續(xù)安全飛行時(shí)間突破1億小時(shí)。而在這個(gè)世界民航歷史上最好的持續(xù)安全飛行紀(jì)錄背后，是幾度化險(xiǎn)為夷，以及從每一次事故中汲取的經(jīng)驗(yàn)。

1977年3月27日，特內(nèi)里費(fèi)島，兩架波音747客機(jī)(分屬荷蘭航空和 泛美航空)在機(jī)場(chǎng)跑道上高速相撞，造成583人喪生 圖/視覺中國(guó)

2018年川航3U8633航班的緊急備降，讓國(guó)人記住了中國(guó)機(jī)長(zhǎng)劉傳健與他的機(jī)組成員。事故發(fā)生兩年后，2020年6月1日，中國(guó)民航公布了詳盡的事故調(diào)查報(bào)告。在長(zhǎng)達(dá)131頁(yè)的正文和14份試驗(yàn)報(bào)告中，不僅給出了事故的詳細(xì)原因，還通過查閱歷史數(shù)據(jù)，對(duì)事故暴露的機(jī)械制造問題做出了分析：建議空中客車公司對(duì)風(fēng)擋的設(shè)計(jì)、制造、故障探測(cè)等方面進(jìn)行大量改進(jìn)，并對(duì)駕駛艙門撞擊跳開關(guān)面板的影響進(jìn)行研究。對(duì)于歐洲航空安全局，建議對(duì)適航標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行改進(jìn)。對(duì)于中國(guó)民航局和航空公司，也提出了針對(duì)性的危機(jī)處置建議。

同樣在2018年，中國(guó)民航局通報(bào)了廈航MF8667發(fā)生的安全事故。8月16日，由一架機(jī)齡8年多的波音737-800執(zhí)飛的MF8667航班，在著陸菲律賓馬尼拉機(jī)場(chǎng)時(shí)，沖出跑道左側(cè)，最終停在草地上，機(jī)腹著地，左側(cè)發(fā)動(dòng)機(jī)脫離機(jī)翼，左起落架坍塌，所幸無人傷亡。

事實(shí)上，梳理1908年至今的全球空難數(shù)據(jù)，空難的高發(fā)階段在飛機(jī)的起飛和降落之時(shí)。人類歷史上，造成傷亡最大的空難1977年發(fā)生在特內(nèi)里費(fèi)。兩架波音747客機(jī)（分屬荷蘭航空和泛美航空）在跑道上高速相撞，最終造成多達(dá)583名乘客和機(jī)組人員死亡。盡管最終的調(diào)查結(jié)果存在多方爭(zhēng)議，但普遍認(rèn)同的是，荷航機(jī)組“對(duì)通訊內(nèi)容的錯(cuò)誤解讀”和泛美機(jī)組“錯(cuò)誤認(rèn)定”塔臺(tái)的要求搞錯(cuò)出口是造成災(zāi)難的主要原因。

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空難教訓(xùn)

1923年以來，包含商業(yè)航班、軍事航班和貨運(yùn)航班在內(nèi)，人類發(fā)生了超過500次空難，有超過540架飛機(jī)墜毀，其中超過200起造成至少100人死亡。近20年來，隨著技術(shù)進(jìn)步，空難發(fā)生率有顯著下降，但死亡率仍然維持在80%左右。

而根據(jù)事發(fā)頻率排序，空難的主要原因分別是飛行員失誤、天氣狀況和機(jī)械故障。

空難的發(fā)生往往由多個(gè)原因疊加而成，加上空難生還率低，機(jī)械損毀難以復(fù)原，空難調(diào)查是一個(gè)漫長(zhǎng)而復(fù)雜的過程。航空業(yè)也正是在空難中不斷優(yōu)化機(jī)組的管理、培訓(xùn)，改進(jìn)飛機(jī)制造，以及制定更為精細(xì)的飛行規(guī)則。

1985年8月12日發(fā)生的日航123號(hào)航班空難，是世界上單一飛機(jī)空難中，死傷人數(shù)最多的，造成了520人遇難。調(diào)查結(jié)果顯示，123航班客機(jī)早前損傷機(jī)尾后，飛機(jī)生產(chǎn)商波音公司并沒進(jìn)行足夠的修補(bǔ)，使得飛機(jī)尾部的壓力壁遭到破壞，一系列連鎖故障隨之產(chǎn)生，最終導(dǎo)致飛行員無法正常操作和控制飛機(jī)。

這一事故后，全球航空界對(duì)航空器的維修觀念，做出了三個(gè)改進(jìn)：1、航空器必須建立各項(xiàng)裝備的定期檢查制度，尤其在大規(guī)模的維修或變更設(shè)計(jì)時(shí)，必須完全符合原設(shè)計(jì)者的原有要求；2、在維修線上的工程人員，必須加強(qiáng)完整機(jī)械與材料的基礎(chǔ)訓(xùn)練；3、負(fù)責(zé)簽字驗(yàn)收維修結(jié)果的人員，必須到現(xiàn)場(chǎng)仔細(xì)檢驗(yàn)，確認(rèn)維修結(jié)果完全符合原有的規(guī)定。

而日航除了維修控制管理、作業(yè)程式加強(qiáng)外，更做了一項(xiàng)維修制度上的革命性決定，日航在次年宣布實(shí)施“專人專修計(jì)劃”，其工作團(tuán)隊(duì)稱為“筑組”，由15位工程師及維修人員組成，只負(fù)責(zé)針對(duì)某一架飛機(jī)做維修。

然而，因?yàn)榕f傷沒有正確修復(fù)而造成的空難并未在日航123之后禁絕。2002年，中華航空611號(hào)班機(jī)在飛往香港國(guó)際機(jī)場(chǎng)的半途中，于臺(tái)灣海峽上空解體墜毀。調(diào)查結(jié)果顯示，這架飛機(jī)曾在22年前因重落地而損傷到機(jī)尾蒙皮（最外面鉚上的一層金屬外殼），但華航?jīng)]有按照波音制定的維修指引更換整塊蒙皮，而僅用一塊鋁板覆蓋，造成該處累積金屬疲勞。此處裂開后，造成飛機(jī)在空中失壓解體。

事故發(fā)生后，22年前沒有妥善處理機(jī)尾損傷的華航前總工程師室結(jié)構(gòu)工程師孫冀昌（當(dāng)時(shí)已84歲）被臺(tái)灣檢方起訴，處以有期徒刑兩年、緩刑五年。而華航則將其所有的波音747-200型貨機(jī)提前退役。

空中事故不僅僅迫使航空公司做出改變，更重要的是，飛機(jī)制造商必須根據(jù)每一次的航空事故原因，做出改進(jìn)。1992年跨空服務(wù)航空671號(hào)緊急降落后，該型號(hào)的所有飛機(jī)都更換了引擎掛架；1996年伯根航空301號(hào)空難后，波音改進(jìn)757機(jī)型的設(shè)計(jì)，增加了駕駛員空速表和副駕駛員空速表不同時(shí)的警告；2020年，因?yàn)轱w行員在云層中迷失方向，降落時(shí)撞上山峰，一架S-76B型直升機(jī)在美國(guó)加利福尼亞州墜毀，前NBA球星科比和他的女兒?jiǎn)噬@一事故引發(fā)關(guān)注，也促使美國(guó)賽考斯基飛機(jī)公司研發(fā)了模擬空間迷向的模擬器，用以飛行員培訓(xùn)。

而發(fā)生于1974年的土耳其航空公司981航班空難，以346條生命罹難的代價(jià)，迫使美國(guó)運(yùn)輸安全委員會(huì)(NTSB)對(duì)美國(guó)飛機(jī)制造商麥道公司發(fā)出指示，要求其更改DC-10型號(hào)飛機(jī)的貨艙門設(shè)計(jì)。但由于NTSB當(dāng)時(shí)對(duì)商業(yè)公司沒有強(qiáng)制約束力，麥道公司遲遲沒有對(duì)相關(guān)設(shè)計(jì)做出任何修改，仍在生產(chǎn)與失事客機(jī)完全相同的DC-10。此后，DC-10再次間接引發(fā)空難，最終導(dǎo)致各國(guó)禁飛DC-10，麥道公司因此出現(xiàn)財(cái)政困難，于1997年被波音收購(gòu)。

2020年11月18日，美國(guó)華盛頓州西雅圖，波音737 MAX系列客機(jī)?？吭诠S內(nèi)（人民視覺）

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曾最先發(fā)布禁飛令的中國(guó)民航

禁飛是對(duì)飛機(jī)生產(chǎn)商最為有力的約束方式之一。2019年3月11日，在埃塞俄比亞航空302號(hào)班機(jī)發(fā)生事故次日——這也是波音新款飛機(jī)737MAX8在五個(gè)月內(nèi)的第二次空難，共奪走346條生命——中國(guó)民用航空局在一片錯(cuò)愕中，堅(jiān)決發(fā)布了針對(duì)737MAX機(jī)型的禁飛令，成為全球首個(gè)禁飛波音737 MAX型客機(jī)的國(guó)家。此后一天內(nèi)，印度尼西亞、法國(guó)等幾十個(gè)國(guó)家也先后作出禁飛737 MAX的決定。又過了一天，美國(guó)也宣布禁飛。而后，美國(guó)國(guó)會(huì)發(fā)起聽證會(huì)，要求美國(guó)聯(lián)邦航空局(FAA)解釋為何拖延了對(duì)波音737 MAX系列客機(jī)禁飛的決定。

18個(gè)月后，美國(guó)國(guó)會(huì)眾議院交通和基礎(chǔ)設(shè)施委員會(huì)在2020年9月16日發(fā)布了針對(duì)兩起波音737MAX機(jī)型墜機(jī)事故的調(diào)查報(bào)告，認(rèn)為是波音公司和美國(guó)聯(lián)邦航空局的共同錯(cuò)誤導(dǎo)致了空難。

為與空中客車爭(zhēng)奪市場(chǎng)，波音給737這款誕生于1968年的窄體噴氣客機(jī)再一次做出改進(jìn)，換上燃油效率更高的大引擎，同時(shí)增加一個(gè)名為“MCAS”新系統(tǒng)去調(diào)整飛機(jī)的仰角——離機(jī)翼更遠(yuǎn)的大引擎，可能使得飛機(jī)在起飛時(shí)因?yàn)檠鼋沁^高而失速。為了回避對(duì)航空公司開啟額外的培訓(xùn)，波音向FAA和航空公司隱瞞了MCAS系統(tǒng)的存在。MCAS系統(tǒng)的數(shù)據(jù)僅靠一個(gè)機(jī)身外部的迎角傳感器——超過一個(gè)傳感器的修改，就必須向FAA報(bào)告。而發(fā)生于2018年10月29日的獅子航空610號(hào)班機(jī)空難，正是由于MCAS收到錯(cuò)誤的信號(hào)，壓低機(jī)頭，不知所措的飛行員在與系統(tǒng)爭(zhēng)奪控制權(quán)幾十秒后落敗，最終載著189人的飛機(jī)墜毀于海中。

調(diào)查報(bào)告發(fā)布后，波音稱已采納改進(jìn)意見，并做出了一系列改進(jìn)措施。2020年11月18日，部分國(guó)家航空管理部門開始恢復(fù)737 MAX系列客機(jī)的飛行許可。2021年1月，美國(guó)司法部對(duì)波音公司提起訴訟，后者同意支付25億美元的罰金和賠償金，避免了刑事起訴。當(dāng)年8月4日，737 MAX的一架樣機(jī)落地上海浦東國(guó)際機(jī)場(chǎng)，接受中國(guó)民用航空局的安全測(cè)試，并在12月2日獲得中國(guó)民航總局發(fā)布適航指令。